مورد
شما به مهدکودک بیمارستان فراخوانده شده اید تا پسری سالم و کامل را ارزیابی کنید که در مدت کوتاهی پس از تولد دچار تاول های سست دردناک و فرسایش در بالای پاها و مچ پا شده است (شکل 1 و 2). مادرش سابقه ضایعات پوستی مشابهی داشت که با اسکار بهبود یافتند. او همچنین درگیری دهان و دستگاه گوارش داشت. تشخیص چیست؟
تشخیص:
اپیدرمولیز بولوزا دیستروفیک غالب (DDEB)
اتیولوژی و یافته های بالینی
Epidermolysis bullosa، گروهی از بیماری‌های ژنتیکی نادر که با شکنندگی پوست که منجر به تشکیل تاول‌های دردناک و زخم‌های ناشی از ضربه‌های مکانیکی جزئی می‌شود، مشخص می‌شود، می‌تواند عواقب پزشکی ویرانگری برای بیماران داشته باشد. ضایعات پوستی می توانند در سطوح پوستی و مخاطی و گاهی در قرنیه، دستگاه تنفسی و/یا دستگاه گوارش ایجاد شوند و اندازه آنها از چند میلی متر تا تاول های بزرگ متفاوت است. اپیدرمولیز بولوزا دیستروفیک (DEB) یکی از 4 نوع اصلی اپیدرمولیز بولوزا است که شامل اپیدرمولیز بولوزا سیمپلکس (EBS) با تاول در اپیدرم، اپیدرمولیز بولوزا (EBJ) با تاول در ناحیه پایه و غشای پایه تاول است. سطوح متعدد و حساسیت به نور متغیر.1،2
DEB با تاول هایی در درم فوقانی در سطح ساب لامینا دنسا همراه است که در نهایت با ایجاد اسکار بهبود می یابد و ممکن است منجر به تشکیل میلیا شود. بیماران ممکن است یافته های خارج از پوست نیز داشته باشند. 2 شکل DEB وجود دارد که بر اساس توارث اتوزومال غالب و مغلوب تقسیم می شوند. شکل غالب اخیراً به انواع موضعی (قبلاً فقط ناخن، پرتیبیال و غالب آکرال) و میانی (غلظت قبلی عمومی شده) طبقه بندی شده است، در حالی که DEB مغلوب به طبقه بندی متوسط و شدید تقسیم می شود.1
DDEB در بدو تولد یا در اوایل زندگی ظاهر می شود و عموماً شدت کمتری دارد. شیوع تخمینی DDEB در ایالات متحده 1.49 در هر 1 میلیون نفر و بروز 2.12 در هر 1 میلیون تولد زنده است.3 تاول ها در آرنج، زانو و پشت دست ها و پاها موضعی دارند. دیستروفی و ریزش ناخن مکرر است. بیماران مبتلا به DEB مغلوب اغلب تاول های گسترده تر و یافته های سیستمیک جدی دارند. ضایعات دهانی بعداً می تواند منجر به آنکیلوگلوسیا و میکروستومی شود و بیماران ممکن است از پوسیدگی دندان و از دست دادن دندان رنج ببرند.4،5 عوارض گوارشی شامل تنگی مری، دیسفاژی، رفلاکس معده به مری و فرسایش روده است که می تواند به ایجاد کم خونی و اختلال در رشد کمک کند.6،7 با گذشت زمان، بیماران مبتلا به استئوپنی و پوکی استخوان شیوع بالایی دارند.8
تشخیص های افتراقی
تشخیص افتراقی برای اختلالات تاول و شکنندگی پوست را می توان به اختلالات بولوز ارثی و اکتسابی تقسیم کرد. اختلالات بولوز ارثی به عنوان اپیدرمولیز بولوزا و زیرگروه های آن، ایکتیوز اپیدرمولیتیک، رنگدانه های بی اختیاری و سندرم شکاف دیسپلازی آنکیلوبلفارون-اکتودرمی مشخص می شود. اختلالات بولوز اکتسابی شامل علل غیرخودایمنی و خودایمنی است. شرایط غیرخودایمنی شامل سوختگی حرارتی، ماستوسیتوز بولوز و عفونت‌هایی مانند زردی بولوز، ویروس هرپس سیمپلکس داخل رحمی و واریسلا مادرزادی است. سندرم استیونز-جانسون و نکرولیز اپیدرمی سمی، که هر دو به طور بالقوه تهدید کننده زندگی هستند، احتمالات دیگری هستند که می‌توانند از تاریخچه بیمار و پرس و جو در مورد مواجهه‌های تحریک‌کننده بالقوه مانند مصرف اخیر دارو مشخص شوند. شرایط خودایمنی، اگرچه در نوزادان نادر است، اما شامل درماتوز بولوز IgA خطی، پمفیگوس ولگاریس، پمفیگوس فولیاسئوس، اپیدرمولیز بولوزا اکویزیتا و لوپوس اریتماتوز سیستمیک تاولی است. سابقه مادری اختلالات تاول خودایمنی یک عامل مستعد کننده مهم است. مطالعات هیستوپاتولوژیک و ایمونوفلورسانس برای تشخیص اتوآنتی بادی هایی که زمینه ساز اختلالات تاولی خود ایمنی هستند مفید هستند.
تشخیص قطعی شامل بیوپسی با نقشه برداری آنتی ژن ایمونوفلورسانس است. می توان آزمایشات ژنتیکی بیشتری را دنبال کرد. جهش در COL7A1 ژنی که کلاژن VII را کد می کند و از 3 زنجیره پلی پپتیدی تشکیل شده است که رشته های لنگر را تشکیل می دهند، در DEB نقش دارند.2،9،10 تشخیص DEB بیمار ما با این 2 تست تایید شد.
رفتار
رژیم درمانی برای DEB شامل مراقبت های حمایتی است که به شدت بیماری بیمار بستگی دارد. برای کودکان، هدف حفظ سلامت و رشد، کاهش علائم و درد و حمایت از مراقبین است. نرم کننده های موضعی و پانسمان های غیر چسبنده به محافظت از پوست شکننده کمک می کنند. اجتناب از ضربه های جزئی و مالش ضروری است، و والدین می توانند بالشتک را برای محافظت از نواحی بدن که بیشتر در معرض قرار گرفتن هستند قرار دهند. بیماران به دلیل آسیب‌دیدگی سد پوستی، حساسیت بیشتری نسبت به عفونت‌های باکتریایی دارند و ممکن است برای عفونت‌ها به آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نیاز داشته باشند.
با توجه به درگیری بالقوه چند عضوی این بیماری و تأثیر قابل توجهی بر کیفیت زندگی، بهینه سازی مراقبت های پزشکی برای بیماران مبتلا به DEB نیازمند یک رویکرد چند رشته ای است. در دراز مدت، بیماران ممکن است به مداخلات جراحی یا پزشکی بیشتری برای رفع اسکارهای پوستی و علائم خارج پوستی نیاز داشته باشند. به عنوان مثال، بیماران مبتلا به تنگی مری را می توان با اتساع بالونی که باعث بهبود پایدار در دیسفاژی می شود، درمان کرد.11 کسانی که صدمات آنها منجر به ناهنجاری های شدید اندام شده است، مانند انقباضات دست و کاذب سینداکتیلی، از اصلاح جراحی بهره مند هستند.12،13 ایمپلنت های دندانی برای بیمارانی که نیاز به کشیدن دندان دارند یا بیماری پریودنتال داشته اند، توانبخشی دهان و دندان مفیدی را فراهم می کند.4 حمایت روانی اجتماعی می تواند بسیار ارزشمند باشد، زیرا بیماران مبتلا به DEB اغلب بارهای عاطفی فوق العاده و دشواری در مقابله با نادر بودن و ماهیت مادام العمر بیماری را گزارش می کنند.14-16
دوره بالینی
بیمار ما تحت درمان حمایتی قرار گرفت و زخم‌های او تحت مراقبت‌های مناسب زخم به خوبی بهبود یافتند. قابل توجه است که مادرش در مدیریت این زخم‌ها با تجربه‌ی خودش تجربه داشت و برای مراقبت از نوزادش آمادگی خوبی داشت. ادامه درمان علامتی به جلوگیری از عوارض احتمالی و آسیب بیشتر کمک کرد. با گذشت زمان، تغذیه، رشد و تکامل بیمار به خوبی پیشرفت کرد. اکثر کودکان مبتلا به اپیدرمولیز بولوزا که تحت درمان به موقع و جامع پزشکی قرار می گیرند و بیش از 1 تا 2 سال اول زنده می مانند، تا بزرگسالی نیز زنده می مانند.17 با این حال، به دلیل خطر ابتلا به بیماری‌های همراه، کودکان از مراقبت مداوم بهره مند می‌شوند. به عنوان مثال، بیماران مبتلا به DEB مغلوب خطر ابتلا به کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC) را افزایش می دهند و در آینده به مراقبت های پوستی نیاز دارند.18 پاتوفیزیولوژی SCC در بیماران مبتلا به DEB پیچیده است و همچنان یک منطقه تحقیقات فعال است. این احتمالاً چند عاملی است که ناشی از افزایش حساسیت در سد پوستی، التهاب و اختلال در پاسخ‌های درمانی است. در نهایت با توجه به پیچیدگی این بیماری، پیگیری طولانی مدت با متخصصین پوست و سایر متخصصان پزشکی ضروری است.
منابع:
1. Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. طبقه بندی مجدد اجماع اپیدرمولیز بولوزا ارثی و سایر اختلالات با شکنندگی پوست. Br J Dermatol. 2020؛ 183 (4): 614-627. doi:10.1111/bjd.18921
2. Fine JD، Bruckner-Tuderman L، Eady RAJ، و همکاران. اپیدرمولیز بولوزا ارثی: توصیه های به روز در تشخیص و طبقه بندی جی ام آکاد درماتول. 2014؛ 70 (6): 1103-1126. doi:10.1016/j.jaad.2014.01.903
3. جی دی خوب. اپیدمیولوژی اپیدرمولیز بولوزا ارثی بر اساس برآوردهای بروز و شیوع از ثبت ملی اپیدرمولیز بولوزا. جاما درماتول. 2016؛ 152 (11): 1231-1238. doi:10.1001/jamadermatol.2016.2473
4. Penarrocha-Oltra D، Agustín-Panadero R، Serra-Pastor B، Penarrocha-Diago M، Penarrocha-Diago M. توانبخشی دهان با ایمپلنت های دندانی در بیماران مبتلا به اپیدرمولیز بولوزا دیستروفیک مغلوب: یک مطالعه گذشته نگر با 2-15 سال پیگیری -بالا Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020؛ 25(2):e262-e267. doi:10.4317/medoral.23331
5. Serrano-Martínez MC، Bagán JV، Silvestre FJ، Viguer MT. ضایعات دهانی در بولوزا اپیدرمولیز دیستروفیک مغلوب. Oral Dis. 2003؛ 9 (5): 264-268. doi:10.1034/j.1601-0825.2003.03971.x
6. Fine JD، Johnson LB، Weiner M، Suchindran C. عوارض گوارشی اپیدرمولیز بولوزا ارثی: تجربه تجمعی ثبت ملی اپیدرمولیز بولوزا. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008؛ 46 (2): 147-158. doi:10.1097/MPG.0b013e31812f5667
7. فریمن EB، Köglmeier J، Martinez AE. عوارض گوارشی اپیدرمولیز بولوزا در کودکان Br J Dermatol. 2008؛ 158 (6): 1308-1314. doi:10.1111/j.1365-2133.2008.08507.x
8. Kang M، Chen JSC، Radjenovic M، Yang A، Feng GHY، Murrell DF. تجزیه و تحلیل شیوع پوکی استخوان و استئوپنی در بیماران مبتلا به اپیدرمولیز بولوزا: یک مطالعه مقطعی. Exp Dermatol. 2021؛ 30 (11): 1675-1685. doi:10.111/exd.14252
9. McGrath JA، Ishida-Yamamoto A، O’Grady A، Leigh IM، Eady RA. تغییرات ساختاری در فیبرهای لنگر در بولوزا اپیدرمولیز دیستروفیک: همبستگی با بیان کلاژن نوع VII. J Invest Dermatol. 1993؛ 100 (4): 366-372. doi:10.1111/1523-1747.ep12471830
10. Bruckner-Tuderman L، Mitsuhashi Y، Schnyder UW، Brukner P. فیبرهای لنگر و کلاژن نوع VII از پوست در اپیدرمولیز بولوزا دیستروفیک مغلوب شدید وجود ندارند. J Invest Dermatol. 1989؛ 93 (1): 3-9. doi:10.1111/1523-1747.ep12277331
11. Spiliopoulos S، Sabharwal T، Krokidis M، و همکاران. اتساع تنگی مری با هدایت فلوروسکوپی در بیماران مبتلا به اپیدرمولیز بولوزا دیستروفیک: نتایج بلند مدت AJR Am J Roentgenol. 2012؛ 199 (1): 208-212. doi:10.2214/AJR.11.8159
12. Zhou X، Zhang Y، Zhao M، و همکاران. مدیریت جراحی ناهنجاری های دست در بیماران مبتلا به اپیدرمولیز بولوزا دیستروفیک مغلوب. J Plast Surg Hand Surg. 2020؛ 54 (1): 33-39. doi:10.1080/2000656X.2019.1661846
13. Lembo F، Parisi D، Cecchino LR، Ciancio F، Innocenti A، Portincasa A. انتشار شبه سینداکتیلی در بولوزا اپیدرمولیز دیستروفیک مغلوب با استفاده از دستکش قالب بازسازی پوستی: تجربه فوجیا. Orphanet J Rare Dis. 2021؛ 16 (1): 52. doi:10.1186/s13023-021-01697-5
14. Dures E، Morris M، Gleeson K، Rumsey N. تاثیر روانی اجتماعی اپیدرمولیز بولوزا. کدام Health Res. 2011؛ 21 (6): 771-782. doi:10.1177/1049732311400431
15. Bruckner AL، Losow M، Wisk J، و همکاران. چالش های زندگی با اپیدرمولیز بولوزا و مدیریت آن: بینش بیماران و مراقبان. Orphanet J Rare Dis. 2020؛ 15 (1): 1. doi:10.1186/s13023-019-1279-y
16. Mauritz P، Jonkman MF، Visser SS، Finkenauer C، Duipmans JC، Hagedoorn M. تاثیر مراقبت از زخم دردناک در اپیدرمولیز بولوزا در دوران کودکی: یک مطالعه مصاحبه با بیماران بزرگسال و والدین. Acta Derm Venereol. 2019؛ 99 (9): 783-788. doi: 10.2340/00015555-3179
17. Fine JD، Johnson LB، Weiner M، Suchindran C. خطرات خاص مرگ در دوران کودکی در اپیدرمولیز بولوزا ارثی. J Pediatr. 2008؛ 152 (2): 276-280. doi:10.1016/j.jpeds.2007.06.039
18. Fine JD، Johnson LB، Weiner M، Li KP، Suchindran C. Epidermolysis bullosa و خطر سرطان های تهدید کننده زندگی: تجربه ثبت ملی EB، 1986-2006. جی ام آکاد درماتول. 2009؛ 60 (2): 203-211. doi:10.1016/j.jaad.2008.09.035
برای اطلاعات بیشتر از شماره جولای 2023 Contemporary Pediatrics®، اینجا را کلیک کنید.