مورد
زن جوانی که سابقه پزشکی قابل توجهی در گذشته نداشت، سگ خود را در جنگلی در پارک ایالتی در منطقه شهری واشنگتن دی سی پیاده‌روی می‌کرد. وقتی صبح روز بعد از خواب بیدار شد، چندین کنه روی ملحفه‌اش پیدا کرد و بیش از 30 کنه را از پشتش بیرون کشید که بسیاری از آنها دارای لکه‌های سفید روی پشت خود بودند.شکل 1). او پاپول‌های قرمزی به قطر 2 تا 3 میلی‌متر در سرتاسر بدن داشت، به‌ویژه در پشت، دست‌ها و پاهایش.شکل 2). 3 روز بعد جوش در اطراف ناف او ظاهر شد. به مدت 2 تا 3 هفته، او سردرد و خستگی و همچنین درد زیر بغل و بثورات سمباده قرمز را تجربه کرد اما تب نداشت.
شکل 1. الف) کنه های متعدد. ب- کنه های ماده. ج- کنه نر. برای بزرگنمایی روی تصویر کلیک کنید.
تشخیص های افتراقی
این بیمار بدون سابقه پزشکی قبلی با پاپول های اریتماتوز قرمز گسترده، بسیاری از آنها به صورت خطی، و همچنین اریتم و پوسته پوسته شدن، خستگی، سردرد، و آرترالژیا، اما بدون تب مراجعه کرد. او چندین کنه با لکه های سفید روی آنها پیدا کرد.
گونه های مختلفی از کنه ها وجود دارند که می توانند انواع بیماری ها را منتقل کنند که در فهرست ذکر شده است جدول.1
بر اساس محل بیمار، محتمل ترین کنه ها عبارتند از کنه پا سیاه، کنه ستاره تنها (LST)، کنه خاکستری و کنه سگ آمریکایی. بیماری های منتقله از کنه باعث چندین علامت مشابه از جمله تب، درد عضلانی، خستگی، سردرد و بثورات می شوند.2 متمایزترین ویژگی کنه های این بیمار، لکه سفید روی پشت آن است که به LST به عنوان مقصر واقعی اشاره می کند.
تیک ستاره تنها
LSTs (آمبلیوما آمریکایی) رایج ترین کنه های انسان گزنده در ایالات متحده هستند، اما اغلب تحت الشعاع کنه های آهو قرار می گیرند.Ixodes scapularis).3 آنها به طور فعال به دنبال میزبان هستند و به 3 وعده غذایی خون از 3 میزبان مختلف در طول چرخه زندگی خود از لارو تا پوره تا بالغ نیاز دارند. انسان می تواند در هر 3 مرحله به عنوان میزبان عمل کند و نیش LST در هر مرحله منجر به قرار گرفتن در معرض عوامل بیماری زا می شود.2 گوزن دم سفید نیز میزبان مهمی برای LST ها است.4 LSTهای ماده بالغ دارای یک لکه سفید مشخص در سطح پشتی هستند.5 و نرهای بالغ دارای رگه های سفید در اطراف لبه بیرونی سطح پشتی هستند (شکل 1). نیش LST به صورت پاپول های اریتماتوز، همانطور که در شکل 2 دیده می شود، هم در کودکان و هم در بزرگسالان ظاهر می شود.
محدوده جغرافیایی
اگرچه معمولاً به عنوان یک گونه کنه جنوبی در نظر گرفته می شود، LST دامنه وسیعی دارد که به سمت شمال گسترش می یابد، همانطور که در نشان داده شده است. شکل 3 از CDC6
شکل 3. محدوده جغرافیایی تیک ستاره تنها6
از لحاظ تاریخی، LST تا شمال نیویورک و میشیگان دیده می شد. با استعمار اروپا و در نتیجه پاکسازی پوشش گیاهی، سوزاندن جنگل‌ها و شکار گوزن، جمعیت LST، به ویژه در ایالات شمالی، با تعداد بیشتری در جنوب، کاهش یافت. در چند دهه گذشته، تغییر دامنه LST به سمت شمال رخ داده است که می تواند به دلیل عوامل متعددی از جمله تغییرات آب و هوا، گسترش جمعیت آهو، و احیای جنگل در شمال شرقی ایالات متحده باشد.4
شرایط
LST ها با چندین عفونت باکتریایی و ویروسی و همچنین حساسیت به گوشت قرمز مرتبط هستند. تحقیقات به طور مداوم به لیست بیماری های ناشی از LST اضافه می شود.
باکتریایی
ارلیشیوز ناشی از ارلیشیا باکتری ها علائم شامل لرز، تب، درد عضلانی، سردرد، حالت تهوع و استفراغ است. عوارض جدی شامل عوارض عصبی، نارسایی تنفسی، نارسایی اندام ها و مرگ است.3 داکسی سایکلین درمان انتخابی است.7
تولارمی ناشی از فرانسیسلا تولارنسیس و می تواند با علائمی مانند تب، بزرگ شدن غدد لنفاوی، زخم در محل گزش، سپسیس و مننژیت ظاهر شود.3 استرپتومایسین یا جنتامایسین برای درمان توصیه می شود.6
تب خالدار کوه راکی ناشی از Rickettsia rickettsii. تب، درد، تهوع و بثورات از علائم آن هستند.3 پس از 5 تا 7 روز، ماکول های صورتی کوچک که معمولاً پورپوری و نکروزه می شوند در اندام های انتهایی ظاهر می شوند و اغلب منتشر می شوند. درمان با داکسی سایکلین است.7
بیماری راش مرتبط با کنه جنوبی ممکن است توسط LSTها ناقل شود، زیرا توزیع موارد با محدوده جغرافیایی LSTها مطابقت دارد. این بیماری شبیه بیماری لایم با راش اریتم مهاجر است اما علائم خفیف تری دارد.3
ویروسی
LST ها ناقل ویروس های Bourbon، Heartland و Tacaribe (به ترتیب خانواده Orthomyxoviridae، Phenuiviridae و Arenaviridae) هستند. آلودگی به این ویروس ها به طور کلی باعث تب، سردرد، درد مفاصل و عضلات و خستگی می شود.3
ویروس بوربون اولین بار در کانزاس شناسایی شد. 2 گزارش از ویروس بوربون منتشر شده است. علاوه بر بیماری شبه آنفولانزا، هر دو بیمار بالغ گزارش شده دارای لکوپنی همراه با لنفوپنی، ترومبوسیتوپنی، هیپوناترمی و افزایش آنزیم های کبدی بودند. هر دو حتی پس از دریافت داکسی سایکلین بدتر شدند و در بیمارستان درگذشتند.5
ویروس هارتلند اولین بار در میسوری شناسایی شد، اما در سایر ایالت های جنوبی و میانه غرب مانند اوکلاهما، کانزاس، آرکانزاس، تنسی، کنتاکی، کارولینای جنوبی، جورجیا، ایندیانا و ایلینوی نیز دیده شده است. همراه با علائم شبه آنفولانزا و ناهنجاری های آزمایشگاهی همانطور که در بالا توضیح داده شد، برخی از بیماران با اختلالات راه رفتن، گیجی و سرگیجه نیز مراجعه می کنند. موارد شدید ممکن است با شوک سپتیک و نارسایی چند ارگانی ظاهر شوند.5
آزمایش برای این ویروس ها به راحتی در دسترس نیست، بنابراین موارد مشکوک باید به اداره بهداشت دولتی گزارش شود5; درمان حمایتی است7
سندرم آلفا گال (حساسیت به گوشت قرمز)
آلرژی به گوشت قرمز به دنبال نیش LST به دلیل حساسیت به گالاکتوز-α-1،3-گالاکتوز (α-gal)، یک الیگوساکارید موجود در گلبول های قرمز خون پستانداران است. اکثر بیماران مبتلا به آلرژی به گوشت پستانداران سابقه گزش کنه دارند. علائم آلرژی معمولاً 2 تا 10 ساعت پس از مصرف گوشت یا غذاها یا داروهای مرتبط با خود با تأخیر ظاهر می شوند. 60 درصد بیماران با آنافیلاکسی مراجعه می کنند در حالی که بقیه دچار کهیر، آنژیوادم، اسهال و درد شکم می شوند. برای تشخیص، ایمونوگلوبولین کل سرم E (IgE) و سطوح IgE خاص عصاره های گوشت گاو، خوک و بره را می توان برای بررسی واکنش مثبت IgE به α-gal تجزیه و تحلیل کرد. درمان شامل پرهیز از تمام گوشت قرمز، محصولات حاوی ژلاتین و ایمونوتراپی با ستوکسیماب و اینفلیکسیماب است. واکنش های آلرژیک باید به طور علامتی با آنتی هیستامین ها، کورتیکواستروئیدها یا اپی نفرین زیر جلدی برای آنافیلاکسی درمان شوند.6
جلوگیری
یکی از اجزای مهم پیشگیری از گزش کنه، پوشیدن لباس‌های محافظ، از جمله شلوارهای بلند داخل جوراب، پیراهن‌های آستین بلند و لباس‌های رنگ روشن است که تشخیص کنه‌ها را آسان‌تر می‌کند. دافع حشرات نیز مفید است، به ویژه آنهایی که حاوی DEET (دی اتیل-m-تولوامید) هستند. هر گونه کنه ای که روی بدن یافت می شود باید با موچین یا سایر وسایل حذف کنه به دقت برداشته شود تا از له شدن کنه یا برداشتن قسمت های دهانی که بزاق و عوامل بیماری زا را تزریق می کنند جلوگیری شود.6
دوره بیمار
بیمار برای پیشگیری از بیماری لایم به مدت 5 روز داکسی سایکلین مصرف کرد که وقتی متوجه شد LST ها منبعی از بیماری نیستند، مصرف آن را متوقف کرد. بورلیا گونه ها. او همچنین سفوروکسیم را به مدت 3 روز برای پیشگیری از ارلیشیوز مصرف کرد. علائم او به طور کامل در 21 روز بدون عواقب دیگر برطرف شد.
بحث
با وجود اینکه LST یک گونه رایج کنه با دامنه وسیعی است که بیش از نیمی از شرق ایالات متحده را در بر می گیرد، LST در همه جای محدوده خود به خوبی شناخته شده نیست. LST، با لکه سفید متمایز خود در پشت زنان، ناقل چندین پاتوژن باکتریایی و ویروسی از جمله ارلیشیا، تولارمیریکتسیاویروس بوربون، ویروس هارتلند و ویروس تاکاریب. نیش LST همچنین می تواند منجر به حساسیت به گوشت قرمز شود. آنتی بیوتیک ها در درمان عفونت های باکتریایی موثر هستند، اما مراقبت های حمایتی تنها گزینه برای عفونت های ویروسی است.
در مورد ارائه شده، بیمار با پاپول های اریتماتوز متعدد مراجعه کرد و بعد از گزش کنه دچار سردرد، خستگی، بثورات و درد شد، اما تب نداشت. او با آنتی بیوتیک های پیشگیرانه بهبود یافت. در حالی که تصور می شود LST معمولاً در شمال شرقی وجود ندارد، وجود لکه سفید روی کنه های بیمار به شناسایی آن به عنوان LST کمک کرد. علاوه بر این، گرم شدن محیط و رشد مجدد جنگل های حفاظت شده به احتمال زیاد منجر به افزایش جمعیت LST ها شده است که خطر گزش LST را به ویژه در کودکانی که زمان زیادی را در خارج از منزل به پیاده روی یا بازی در جنگل می گذرانند افزایش می دهد. LST به وضوح یک گونه مهم کنه برای متخصصان اطفال است که باید به خاطر مراقبت از کودکانی که در شرق ایالات متحده زندگی می کنند و/یا سفر می کنند، در نظر داشته باشند.
منابع:
1. بیماری های منتقل شده توسط کنه. CDC. 11 سپتامبر 2023. مشاهده شده در 1 دسامبر 2023. https://www.cdc.gov/ticks/diseases/index.html
2. علائم بیماری ناشی از کنه. CDC. 5 آگوست 2021. مشاهده شده در 1 دسامبر 2023. https://www.cdc.gov/ticks/symptoms.html
3. کندی ای سی، مارشال ای. کنه ستاره تنها (آمبلیوما آمریکایی): یک تهدید در حال ظهور در دلاور. سلامت عمومی دلا جی. 2021؛ 7 (1): 66-71. doi:10.32481/djph.2021.01.013
4. Rochlin I, Egizi A, Lindstrom A. توصیف علمی اصلی کنه ستاره تنها (آمبلیوما آمریکایی، Acari: Ixodidae) و پیامدهایی برای توزیع های جغرافیایی گذشته و آینده گونه. جی مد انتومول. 2022؛ 59 (2): 412-420. doi:10.1093/jme/tjab215
5. Higuita NIA، Franco-Paredes C، Henao- Martinez AF. طیف گسترده بیماری ناشی از کنه ستاره تنها، آمبلیوما آمریکایی. Infez Med. 2021؛ 29 (3): 378-385. doi: 10.53854/liim-2903-8
6. دیاز جی اچ. حساسیت به گوشت قرمز بعد از کنه ستاره تنها (آمبلیوما آمریکایی) گاز می گیرد. ساوت مد جی. 2020؛ 113 (6): 267-274. doi:10.14423/SMJ.0000000000001102
7. Rodino KG، Theel ES، Pritt BS. بیماری های منتقله از طریق کنه در ایالات متحده کلین شیمی. 2020؛ 66 (4): 537-548. doi:10.1093/clinchem/hvaa040