عوارض حاد و مزمن در کودکان مبتلا به دیابت نوع 1 | اعتبار تصویر: © erika8213 – © erika8213 – stock.adobe.com.
کودکان مبتلا به دیابت نوع 1 (T1DM) در معرض خطر ابتلا به درگیری کلیه در شرایط حاد و مزمن هستند. به این ترتیب، متخصصان اطفال زیرک و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید از نزدیک بیماران خود را تحت نظر داشته باشند تا امکان تشخیص سریع، مدیریت به موقع آسیب احتمالی حاد کلیه (AKI) و همچنین کمک به دور زدن عواقب طولانی مدت بیماری مزمن کلیوی را فراهم کنند. (CKD) در بیماران خود.
بررسی اخیر در نفرولوژی کودکان،1 مقالات موجود در مورد اثرات حاد و مزمن T1DM بر کلیه ها و عملکرد طولانی مدت کلیه در کودکان را ارزیابی کرد.1 بخشی از خطر ابتلا به درگیری کلیه زمانی شروع می شود که T1DM شروع می شود و خود را در بیمار ایجاد می کند، تا 65٪ از کودکان AKI را در طول شروع T1DM تجربه می کنند، که می تواند بیشتر مستعد ابتلا به CKD در آینده باشد.
علاوه بر آسیب لوله ای که می تواند در شرایط حاد رخ دهد، بیماران مبتلا به بیماری کلیوی دیابتی (DKD) در نهایت ممکن است به فشار خون بالا (HT) و میکروآلبومینوری مبتلا شوند. نشان داده شده است که سطح آلبومینوری پیشرفت مرحله 5 بیماری مزمن کلیه را پیش بینی می کند و با افزایش خطر بیماری ماکرو عروقی مرتبط است. به گفته نویسندگان، کتواسیدوز دیابتی (DKA) را می توان به عنوان یک عارضه میکروواسکولار دیابت در نظر گرفت که با ایجاد میکروآلبومینوری/پروتئینوری یا کاهش eGFR (نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی) در بیماران مبتلا به T1DM مشخص می شود. هنگامی که T1DM توسط DKA پیچیده می شود، اسیدوز می تواند منجر به وخامت بیشتر آسیب لوله با تأثیر منفی بیشتر بر پرفیوژن کلیه شود.
به نظر می رسد آسیب حاد کلیه و DKA به هم مرتبط هستند، زیرا هر چه DKA شدیدتر باشد، احتمال ابتلا به AKI بیشتر می شود. از آنجایی که تقریباً یک پنجم بیماران مبتلا به T1DM بدون DKA می توانند به AKI مبتلا شوند، نویسندگان خاطرنشان کردند که کنترل دقیق عملکرد کلیه و تمرکز بر آبرسانی مناسب در این بیماران، به ویژه در شرایط حاد، که معمولاً باید قبل از شروع شروع شود، بسیار مهم است. انسولین درمانی در اینجا، نویسندگان خاطرنشان کردند که سطح کلرید سرم مهمترین عامل خطر برای AKI در بیماران بدون DKA است. اگرچه هم آسیب AKI و هم آسیب لوله ای برگشت پذیر هستند، اما هر دو با افزایش خطر CKD مرتبط هستند. خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه در آینده با ادامه دوره T1DM در بیماران افزایش می یابد و می تواند با کنترل ضعیف قند خون و ایجاد متعاقب آن DKD مرتبط باشد.
بسیار مهم است که پزشکان اطفال مراقب بیماران مبتلا به T1DM مراقب باشند و از سلامت کلیه بیماران خود در هر مرحله از بیماری خود غافل نشوند تا از ایجاد CKD و پیشرفت احتمالی به سمت نارسایی کلیوی جلوگیری کنند.
مدیریت بالینی DKA به طور کامل در دستورالعمل ISPAD (انجمن بین المللی دیابت و دیابت اطفال و نوجوانان) 2018 توضیح داده شده است. در شرایط حاد، جایگزینی مایع برای مدیریت بهینه بیماران و سلامت کلیه آنها از اهمیت حیاتی برخوردار است. نویسندگان گفتند که باید یک آبرسانی ایمن به بیمار پیدا شود که شامل یک “مصالحه درمانی” بین درمان جایگزینی مایعات بسیار آهسته و درمان جایگزینی خیلی سریع است. پزشکان اطفال همچنین باید فشار خون (BP)، سطوح گلیسمی و همچنین پروتئینوری بالقوه بیمار را برای کمک به کاهش خطر آسیب کلیوی بررسی کنند. در شرایط مزمن که DKD قبلاً ایجاد شده است، این پارامترها نیز باید نظارت و کنترل شوند تا به حداقل رساندن تأثیر طولانی مدت DKD کمک کنند. به گفته نویسندگان، سه هدف اصلی مدیریت در اینجا شامل به دست آوردن بهترین کنترل قند خون با حفظ سطح HbA1C در 7 درصد یا کمتر، حفظ فشار خون در محدوده نرمال، تعیین شده توسط مقادیر فشار خون سیستولیک و دیاستولیک کمتر از صدک 90، و تشخیص زودهنگام میکروآلبومینوری است. در و دستیابی به رگرسیون میکروآلبومینوری.
غربالگری برای DKD در حالت ایده آل باید از سن 11 سالگی با مدت زمان دیابت 2 تا 5 سال شروع شود و کنترل سالانه پیگیری برای شناسایی پیشرفت سریع یا آهسته میکروآلبومینوری و همچنین موارد بازگشت به نورموآلبومینوری مهم است. عوامل خطر متعددی وجود دارد که با ایجاد DKD مرتبط هستند و به گفته نویسندگان، کنترل طولانی مدت قند خون مهمترین عامل برای ایجاد و شدت عوارض در بیماران مبتلا به T1DM باقی مانده است.
نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (Ua:CR) اندازه گیری شده پس از AKI یک عامل خطر قوی و بالقوه قابل تغییر برای از دست دادن سریعتر عملکرد کلیه است. نویسندگان توصیه کردند که بیماران مبتلا به AKI باید از طریق ارزیابی BP و Ua:CR 12 ماه پس از AKI، BP و Ua:CR سالانه مادام العمر، و کراتینین سرم در صورت افزایش اندازه‌گیری قبلی یا اگر پروتئینوری یا افزایش فشار خون ایجاد شد، تحت نظر قرار گیرند.
پس از تشخیص سریع و شروع مراقبت از بیمار، به عنوان یک اقدام پیشگیرانه، متخصصان اطفال می توانند والدین بیماران را در مورد عواقب درازمدت T1DM به درستی آگاه کرده و آنها را بر اساس آن توصیه کنند. بیماران باید به انجام اصلاحات در سبک زندگی مانند کاهش وزن و کنترل وزن، تغییرات رژیم غذایی و افزایش فعالیت بدنی تشویق شوند که همه اینها در نهایت ممکن است به کاهش خطر AKI در شروع T1DM و همچنین توسعه و پیشرفت CKD در آینده کمک کند.
تفسیر از امین ج. برکات، MD، FAAP
درگیری کلیه در کودکان مبتلا به T1DM همیشه یک نگرانی بوده است. مطالعات اپیدمیولوژیک افزایش بروز T1DM را نشان داده است. بیش از 30٪ از بیماران مبتلا به T1DM پیشرفت به DKD را نشان می دهند که علت اصلی مرحله نهایی بیماری کلیوی است. DKD یک اختلال چند عاملی با استعداد ژنتیکی و مولفه های محیطی (سبک زندگی، چاقی) عوامل خطر است. مکان های ژنی بسیاری شناسایی شده اند که به درک ما از پاتوژنز DKD کمک می کند. از آنجایی که DKD زود شروع می شود و ممکن است خاموش باشد، تشخیص زودهنگام، نظارت دقیق و مداخلات درمانی بسیار مهم است. میکروآلبومینوری (در 30-2 درصد رخ می دهد)، و میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) بیشترین ابزار برای ارزیابی گرانش درگیری کلیه هستند.
من با نویسندگان موافقم که مدیریت DKD باید بر روی دستیابی به HbA1c 7٪ یا کمتر و اصلاح سبک زندگی از جمله کاهش وزن، تغییرات رژیم غذایی و افزایش فعالیت بدنی تمرکز کند. درمان (HT) بسیار مهم است، زیرا HT کنترل نشده اغلب پیشرفت CKD را تسریع می کند. داروهای ضد پروتئینی مانند مهارکننده های ACE و مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) برای کودکان مبتلا به HT و میکروآلبومینوری توصیه می شود.
طبق گزارش انجمن دیابت آمریکا (ADA)،2 اکثر افراد مبتلا به T1DM هرگز آسیب کلیوی نخواهند داشت. کنترل فشار خون و سطوح گلیسمی خطر را بیشتر کاهش می دهد. در حالی که آلبومینوری در 15٪ از نوجوانان تشخیص داده می شود، در بیشتر موارد خود به خود برطرف می شود. حتی اگر ادامه یابد، عملکرد کلیه در کودکان مبتلا به ندرت به خطر می افتد. به این دلایل، داروها به ندرت برای افراد زیر 18 سال تجویز می شود.
ADA توصیه می کند که آلبومین ادرار (نسبت آلبومین ادراری نقطه ای به کراتینین) و GFR تخمینی باید حداقل سالیانه در بیماران مبتلا به T1DM با مدت زمان بیش از 5 سال ارزیابی شود. در بیماران مبتلا به DKD ایجاد شده، این آزمایشات باید 1 تا 4 بار در سال، بسته به مرحله بیماری، کنترل شوند.
پزشکان اطفال باید تمام تلاش خود را برای آموزش والدین در مورد خطر DKD در شروع T1DM و متعاقب آن CKD به کار گیرند. بیمارانی که با علت نامشخص بیماری کلیوی مراجعه می کنند، عوامل خطرساز چالش برانگیز شامل مسائل مدیریتی، و CKD به سرعت در حال پیشرفت، باید به یک نفرولوژیست ارجاع داده شوند.
منابع:
1. Rivetti G، Hursh BE، Miraglia del Giudice E، Marzuillo P. عوارض حاد و مزمن کلیوی در کودکان مبتلا به دیابت نوع 1. نفرولوژی کودکان (2023)38:1449-1458. doi:10/1007/s00467-022-05689-w
2. بیماری کلیوی. انجمن دیابت آمریکا دسترسی به 30 مه 2023. https://diabetes.org/diabetes/chronic-kidney-disease